结直肠癌十八问

结直肠癌的流行病学变化？

      结直肠癌是我国最为常见的恶性肿瘤之一，随着经济的发展和生活方式的改变，结直肠癌的发病率上升势头迅猛。就上海市区而言，结直肠癌从20世纪80年代常见恶性肿瘤的第4位上升到90年代的第3位，而根据上海市肿瘤流行病学最新统计显示：截止到2003年，结直肠癌已经成为上海市第2位常见恶性肿瘤。

　2.　结直肠癌在地理分布的特点

      在地理分布上，结直肠癌发病率存在着城市和农村的差异、沿海和内地的差异。例如在东南沿海，特别是以上海、南京等大中城市为代表的长江中下游地区，结直肠癌的发病率较高，并且显示出显著的上升趋势。例如在上海，结直肠癌（特别是结肠癌）发病率显著升高，而胃癌、食道癌发病率明显下降。然而在甘肃、宁夏等内陆地区胃癌、食道癌仍然是主要的常见恶性肿瘤，结直肠癌则处于次要地位。

　3.　结直肠癌的人口分布特征

      在专家研究中国12个市县1993～1997年肿瘤发病情况，覆盖人群达到10亿人口左右，他们发现：在主要肿瘤构成中农村和城市之间存在显著差异。在城市男性中前5位的恶性肿瘤分别是：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌和食道癌；女性则是：乳腺癌、肺癌、结直肠癌、胃癌和肝癌。在农村男性中前5位的恶性肿瘤分别是：胃癌、肝癌、食道癌、肺癌和结直肠癌；女性为：胃癌、肝癌、乳腺癌、肺癌和结直肠癌。

　4.　结直肠癌在国内发病特点的变化

      在20世纪80年代我国大肠癌发病特点如下：发病年龄偏低。相对于欧美发达国家的中位发病年龄为65～69岁，我国的中位发病年龄大约为45岁，其中30岁以下的患者占10％～15％左右；低位直肠癌多见，大约70％左右的大肠癌为直肠癌，而70％左右的直肠癌距肛门距离在8厘米以内；合并血吸虫病常见。

      进入21世纪，大肠癌的发病率上升的同时，流行病学特点也发生了相应的变化，主要表现在：发病年龄明显升高，例如上海市大肠癌中位发病年龄已经达到61岁左右；肿瘤部位发生变化：结肠癌发病率显著升高，所占比例逐渐增大。上海市区肿瘤统计显示：自1991年起，结肠癌发病率首次超过直肠癌，并且这一差距正在逐渐加大，1999年上海市区结肠癌发病率已经占大肠癌发病里的61％；随着血吸虫病的控制，合并血吸虫感染的患者明显减少；合并肝转移的大肠癌比例逐渐升高。

　5.　体力活动可以降低大肠癌风险吗？

      研究表明增加体力活动是降低结直肠癌风险的一个有效手段。男性从事高强度体力工作或者积极参加娱乐性体力活动可以显著降低结直肠癌发病率；与坐姿工作的女性相比，体力活动强度超过漫步4小时/周的人群中结肠癌的发病率出现降低达到38％，在近端结肠癌的发病率统计中更为明显，降低49％。

　6.　饮食和大肠癌有那些关系？

      十余年来，关于膳食成分构成结直肠癌的发病原因已经获得共识：随着膳食脂肪，特别是动物脂肪的摄入增加，癌症危险相应增高。

肉类和脂肪的摄取

      试验研究显示：动物脂肪的消耗量和结肠癌发生风险成正相关；但是并没有证实植物脂肪的摄入和结直肠癌存在相关性。

      目前将动物脂肪分为两类：
      红肉：主要包括猪肉、牛肉和羊肉
      白肉：主要包括鸡肉、鱼肉等禽类

      Willett等研究报道：红肉类的消耗是结直肠癌的危险因素，并且提供了坚实的流行病学证据。所以建议：应用鱼肉和鸡肉等白肉成分作为动物脂肪的主要来源，有助于降低结直肠癌发病危险。

膳食纤维

      食物纤维是指植物性食物中不能够被人的消化酶水解的植物多糖类和木质素。研究表明增加麦麸纤维的摄入可以促进粪便中致突变物质的排除和抑制其产生，并能够降低次级胆酸的浓度；纤维素还能够改变肠道菌群，影响肠粘膜的结构和功能，并且影响粘膜上皮的生长速率；通过调节肠道酸碱度，以及通过粘蛋白加强粘膜的屏障作用，减少肠道内有毒物质对上皮的损害。

微量元素

      微量元素在结直肠癌发病中的研究开展的也较为广泛。钙在理论上能够通过改变癌症形成过程来影响结直肠癌的发病。体内铁储备和铁摄入量也和结直肠癌发病存在相关性。

此外还有研究报道维生素E、β胡萝卜素和硒等具有预防结直肠癌的功效。

　7.　大肠癌的危险因素有那些？

      主要包括：肠道息肉病史、慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、精神刺激史、饮水不洁史、阑尾手术史和家族肿瘤病史等。

　8.　和大肠癌相关的疾病因素有那些？

　　　肠道慢性疾病：肠道的慢性炎症和息肉、腺瘤

　　　血吸虫病

　　　胆囊切除术

　9.　什么叫大肠息肉？什么叫腺瘤？二者有何关系？

      一般而言，息肉是指自粘膜表面凸向官腔的隆起性病变，可以带蒂或者不带蒂，是一个形态学概念。而腺瘤是指由表现为上皮内瘤变的管状或者绒毛状结构构成的境界清楚的良性病变，是一个组织学概念。腺瘤可以表现为息肉状，也可以呈现非息肉状。而息肉在组织学上可能是腺瘤，也可能不是腺瘤。

　10.　大肠腺瘤和大肠癌的关系

      腺瘤癌变的概念已经被广泛接受，大约有80％左右的大肠癌是由腺瘤演变而来的。腺瘤癌变和腺瘤的大小、病理类型、组织分化程度等因素密切相关。St.Mark医院的研究表明：小于1厘米的腺瘤癌变率为1.3%；大于2厘米的腺瘤癌变率为46％左右；直径1～2厘米之间的腺瘤仅9.5%发生癌变；管状腺瘤仅有4.8％的癌变率，绒毛状腺瘤则高达40.7%；腺瘤伴轻度非典型增生者癌变率为5.9%，而腺瘤伴有中重度不典型增生者癌变率分别为18％和34.5%

      癌变的时间：腺瘤发生癌变是一个长时期的缓慢过程，至少5年，平均10～15年

      腺瘤数目和癌变：英国St.Mark医院1846例腺瘤资料显示，单个腺瘤者29.7%发生癌变，2~5枚者的癌变率为51.7%~76.9%，6～48枚者80％发生癌变。

　11.　大肠腺瘤有那些类型？

      根据腺瘤中绒毛状结构的比例不同分为三类

　　　管状腺瘤：绒毛状成分小于20％

　　　混合型腺瘤：绒毛状成分20％～80％

　　　绒毛状成分大于80％

　12.　不同类型的腺瘤的临床表现

      管状腺瘤呈球状或者椭球形，表面光滑或呈分叶状，色粉红，质地坚实，常有一个长度和粗细不等的蒂附着于肠壁上。绒毛状腺瘤多呈广基，表面粗糙，色灰红，质软。混合型腺瘤可有蒂或者广基，表面部分光滑，部分粗糙。

      腺瘤的症状与大小及所处部位有关。小的腺瘤常无临床症状，随着腺瘤的长大，出现症状的情况逐渐增多，以便血最为常见，但是出血少时，或者腺瘤位于右半结肠时，出血常不易为肉眼察觉，只是在大便隐血检查时呈现阳性。绒毛状腺瘤常分泌较多黏液，故可以表现为大便黏液、黏液血便和大便次数增多。较大的腺瘤可以引起肠套叠而导致腹痛。病灶距离肛门较近者，偶尔会在大便时肿瘤从肛门脱出。

　13.　不同类型的腺瘤癌变局部手术后的处理原则

　　　管状腺瘤癌变：癌变局限于粘膜下层时，仅约4％的病例发生淋巴结转移，因此没有任何下列3种不利因素：切缘贴近肿瘤；切片中淋巴管或者静脉中见到癌细胞；癌属于高度恶性，一般不需要进一步再作大手术，可以随访观察

　　　绒毛状腺瘤浸润性癌变局限于粘膜下层时，淋巴结转移率可能达到29～44％，因此均通应按照通常的大肠癌进行手术，包括淋巴结清扫

　　　混合型腺瘤浸润性癌变局限于粘膜下层时，如果有蒂，则处理原则同管状腺瘤癌变；如果呈广基型，处理原则同绒毛状腺瘤。

　14.　大肠癌的主要临床表现

大便形状和习惯的改变

　　肿瘤出血引起的症状：

      便血是大肠癌最常见的临床表现，在左半结肠和直肠最为常见。便血的表现和肿瘤的部位以及出血量密切相关。出血量少时，肉眼不易察觉，主要在粪便隐血试验中呈现阳性表现；出血量大时，可以出现肉眼血便。当肿瘤位于近端结肠，血液由于肠道的作用，可以表现为黑便和柏油样便或者黑褐色；当肿瘤位于远端结肠或者直肠合并出血时，血液常为暗红色或者鲜红色；肿瘤的部位越靠近直肠，出血的颜色越接近于鲜红颜色。

      便血症状最容易引起患者的注意，但是其重要性却常为患者甚至临床医生所忽视，往往将出血的原因归咎于痔疮和而延误诊治。因此对于有血便主述或者大便隐血试验阳性的患者，必须警惕大肠癌的可能性，需要进一步检查，明确诊断。

      绝大多数患者大肠癌合并出血时，都不是单纯的血便，而是表现为脓血便和粘液血便，粪便检查可以发现粪便中混有脓细胞和黏液。这是由于肠道内存在大量的细菌，肿瘤表面破溃时常常继发感染，再加上坏死组织脱落，肿瘤细胞表面常有大量渗液等原因所致。

　　大便形状改变

      直肠、肛管肿瘤体积增大到一定程度时，常使大便外形发生变化，表现为大便变细，变形等。

　　大便习惯改变

      大便习惯改变主要是排便次数的改变，包括腹泻、便秘、腹泻便秘交替、排便不尽感、排便困难等。腹泻指排便频率增加，粪便稀薄和/或含有异常成分。一般次数在每日3次以上。便秘指排便次数减少，每2～3天或者更长时间排便一次，无规律性，粪便干结，质地较硬，可伴有排便困难。腹泻多为肿瘤刺激、继发感染和肿瘤渗液引起，而便秘常由肿瘤导致的急慢性肠梗阻引起。肿瘤越靠近大肠远端部位，肠道刺激症状越发明显，在乙状结肠和直肠癌患者中最为常见。肛管和直肠肿瘤患者，由于肿瘤本身的物理刺激及其化学分泌物刺激，常有里急后重、排便不尽感，排便次数每日可达十余次甚至数十次，每次量少，以脓血和黏液成分居多，可以混有坏死组织。

腹痛和腹部不适

      腹痛和腹部不适也是大肠癌常见临床症状，结肠癌患者腹痛症状相对多见，其发生率可以达到60％～81％。原因主要包括：肿瘤所致的肠道刺激；肿瘤的局部侵犯；肿瘤导致的肠梗阻和肠穿孔等

腹部肿块

急慢性肠梗阻症状

      当肿瘤生长至相当体积阻塞肠腔或者浸润肠壁引起管腔狭窄时，可以引起完全性或者不完全性梗阻症状，特点是梗阻症状常呈进行性家中，非手术方法难以缓解。左半结肠内容物较右半结肠干稠，故而阻塞症状较常见。

      急性肠梗阻多由于肿瘤因各种原因体积急剧增加或者在肠腔狭窄的基础上坚硬的粪块突然嵌塞于肿瘤所致狭窄的部位引起。有时印戒细胞癌等高度恶性的肿瘤浸润肠管整周的肠壁肌层，肌层受破坏时失去蠕动能力，以至引起该段肠道麻痹，临床表现出梗阻症状。

急性穿孔或者腹膜炎症状

      大肠癌在穿孔发生前常伴有不同程度的低位肠梗阻例如腹胀、腹痛、肛门停止排气、排便等前驱症状，在此基础上突发剧烈腹痛，全腹压痛，反跳痛，板样腹、发热和全省中毒症状者，此时应考虑是否合并穿孔可能。值得注意的是在老年或者体弱的患者腹膜刺激症状可以不明显。

慢性消耗性表现

      随着疾病的进展，肿瘤患者可以出现慢性消耗性改变，例如消瘦、乏力、贫血等。

肿瘤浸润，转移引起的症状

（1）局部浸润的症状

      直肠癌晚期向后侵犯骶丛神经，引起腰部和骶部的酸痛、坠胀感；当肿瘤浸润或者压迫坐骨神经或者闭孔神经时还可以出现坐骨神经痛和闭孔神经痛；肿瘤向前浸润阴道时，可以引起阴道流血；侵犯前列腺或者膀胱时，可以出现尿路刺激症状（尿频、尿急等）和血尿；累及输尿管可以导致肾积水，如果双侧输尿管阻塞可以导致尿闭和尿毒症。

（2）淋巴结转移症状

      锁骨上转移可以表现为锁骨上结节；髂血管旁淋巴结转移，可以压迫髂静脉甚至下腔静脉，导致下肢水肿和阴囊、荫唇水肿。

（3）血行转移症状

      肝转移症状：早期常无症状，通过检查如超声、CT等发现；随着疾病进展可以出现右上腹疼痛、肝脏肿块；晚期表现为腹水、黄疸甚至肝昏迷等

      肺转移症状：早期多无症状，通过胸片和CT等检查发现；随着病情进展，出现咳嗽、咯血和血痰等表现。

      骨转移症状：早期症状不典型，可由局部的酸胀或者轻度疼痛；以后疼痛家中，患处活动明显受限，甚至出现骨折。

      卵巢转移：首先表现为卵巢占位，临床以下腹部或者盆腔肿块为主，可以伴有月经紊乱等妇科症状

      脑转移：早期症状不明显，随着脑转移灶的进展，可因脑组织受压，出现脑水肿而出现颅内压增高的表现，例如：头痛、恶心、呕吐和昏迷等等

（4）种植转移症状

      肿瘤侵及浆膜层时癌细胞可以脱落进入腹膜腔，种植于腹膜表面。膀胱直肠凹或者子宫直肠凹为腹膜腔最低部位，癌细胞容易种植于此。直肠指检可触及该处有种植结节；当种植广泛可以出现腹水及种植灶引发的肠梗阻症状。

　15.　常用的大肠肿瘤诊断手段

　大便隐血试验

　1.直肠指诊：肛门指诊简单易行，可以检查距肛门8厘米左右的直肠。80年代之前，大约75％的大肠癌出现在直肠，其中75％ 的病例距肛门8厘米以下，通过肛门指诊可以检查；但是，近年来肿瘤发病部位不断上移，结肠癌的发病率已经超过直肠癌，所以大部分大肠肿瘤通过指诊不能够明确。指诊的目的主要有：触及肿瘤；探察盆地腹膜有无种植。

　2.纤维结肠镜和乙状结肠镜：是目前诊断大肠癌的最为准确的手段，通过内窥镜检查可以明确肿瘤部位，同时通过病理组织明确诊断。随着纤维结肠镜技术的不断进步，乙状结肠镜应用逐渐减少。

　3.气钡双重造影：

　4.其他技术还有：CT仿真结肠镜和DNA检测等　

　16.　如何早期发现大肠癌？

　1.首先注意消化道症状，及时就医，通过结肠镜等手段排除肿瘤可能。

　2.早期针对腺瘤进行内镜或者手术治疗，通过减少癌前病变，降低肿瘤危险。

　3.定期体检，建议正常人群在50岁进行第一次常规结肠镜检查；高危险人群（例如家族肿瘤病史、溃疡性结肠炎病史等）更早期的进行检查，争取早期发现肿瘤、早期治疗。

　17.　内窥镜检查的必要性

      目前内窥镜检查是术前确诊大肠癌的最可靠的技术手段，通过结肠镜检查可以对肿瘤进行定位；通过活检可以或者准确的病理组织水平诊断。这些优势是其他方法不能取代的。虽然内镜检查较为痛苦，但是大多可以耐受，并且随着麻醉技术的引入，无痛肠镜检测，将大大降低检查的痛苦。

　18.　如何理解病例活检的高级别上皮内瘤变？

      高级别上皮内瘤变是新近提出的肿瘤病理学概念，主要包括重度不典型增生和原位癌。但是在临床实践中，对该诊断不能够掉以轻心。首先，即使是重度不典型增生也是一个重要的癌前病变，需要积极的医疗干预，降低癌变危险。其次，在目前的条件下如果活检组织不足，病理医生看不到粘膜肌层，也不会报告浸润癌，而改为高级别上皮内瘤变。根据肿瘤医院的实践经验，有大约80～90％的术前高级别上皮内瘤变，术后病理证实为浸润癌，甚至晚期肿瘤；最后，由于活检技术的局限，组织取材较少，容易漏诊，所以如果临床症状可疑，一次的肠镜病理未证实为癌，并不能够排除诊断，需要进一步的复查来明确.